Kontrakt terapeutyczny
Aby rozpocząć terapię psychoterapeuta najpierw poświęca zazwyczaj 3-5 spotkań na konsultacje oraz dokonanie wstępnej diagnozy. Jeśli po tych spotkaniach pacjent wyraża chęć podjęcia terapii pomiędzy pacjentem a psychoterapeutą dochodzi do zawarcia kontraktu terapeutycznego.
Czym jest kontrakt terapeutyczny?
Kontrakt terapeutyczny jest zwieńczeniem etapu konsultacyjno-diagnostycznego. I choć słowo „kontrakt” w procesie psychoterapii oznacza rodzaj umowy na leczenie, która zawierana zostaje pomiędzy pacjentem a psychoterapeutą. Umowa ta powinna obejmować wszelkie istotne kwestie związane z procesem leczenia. W sytuacji psychoterapii par oraz rodzin pacjentem można nazwać cały system osób, które zgłaszają się do psychoterapeuty. Kontrakt jest wówczas zawierany pomiędzy terapeutą a wszystkimi osobami, których terapia ma dotyczyć – wymaganym elementem jest zgoda wszystkich dotycząca celu terapii.
Kontrakt terapeutyczny według Enrighta
John Enright sformułował pięć kroków, które powinny być zawarte w każdym kontrakcie terapeutycznym:
- Uznanie chęci bycia w terapii
- Określenie rzeczywistego problemu – co najbardziej doskwiera
- Ustalenie czy postawiony cel jest osiągalny i czy istnieje rozwiązanie zgłaszanej trudności, czy pacjent ma poczucie, ze jego sytuacja zmienia się w korzystnym kierunku
- Uzgodnienie odpowiedzialności terapeuty oraz doprecyzowanie sytuacji – praca nad budowaniem zaufania
- Omówienie istnienia konfliktowych motywów – omawia się tutaj tzw. „zyski wtórne” czyli możliwe korzyści z procesu chorowania
Należy zauważyć, że wszystkie te etapy muszą być wnikliwie omawiane w następującej po sobie kolejności. Nie można przejść do etapu kolejnego gdy poprzedni nie został omówiony.
Zawarcie kontraktu terapeutycznego – kiedy?
Praca nad kontraktem terapeutycznym rozpoczyna się właściwie już od pierwszego spotkania z psychoterapeutą. Wtedy terapeuta dopytuje o przyczynę wizyty, oczekiwania itp. Sam kontrakt terapeutyczny zostaje natomiast zawierany na sam koniec konsultacji diagnostycznych. Zazwyczaj proces diagnozy obejmuje około 3-5 pierwszych sesji. Jednak ważne jest aby być świadomym, że w niektórych przypadkach etap konsultacji może być przedłużony np. gdy nie ma jasności co do motywacji do leczenia lub istnieje trud w precyzyjnym ustaleniu celu terapeutycznego. W każdej z takich sytuacji terapeuta ma obowiązek poinformowania o przyczynie przedłużenia etapu diagnostycznego.
Treść kontraktu terapeutycznego
Kontrakt terapeutyczny jest zawierany w formie pisemnej bądź ustnej – każda z form jest poprawna i równie obowiązująca. Powinien on obejmować takie punkty jak:
- Cel terapii
Cel terapii to precyzyjne określenie trudności czy problemu, które pacjent chce leczyć.
- Planowany czas terapii
W zależności od podejścia psychoterapeutycznego w którym będzie prowadzona terapia oraz od celu terapii może on zostać określony odgórnie np. 10 sesji lub jest opisany jako np. czas do osiągnięcia celu.
- Czas i częstotliwość sesji terapeutycznych
Sesje mogą odbywać się raz bądź kilka razy w tygodniu zawsze o sciśle oznaczonej porze. Jest to uzależnione od podejścia psychoterapeutycznego w którym pracuje terapeuta.
- Warunki odwoływania spotkań
Częstą praktyką jest pobieranie opłaty również za sesje odwołane przez pacjenta
- Wysokość i forma płatności za sesje
- Formy pracy terapeutycznej
Istnieje wiele metod pracy terapeutycznej np. dialog, zadania domowe czy w przypadku terapii dzieci i młodzieży – konsultacje rodzicielskie. W trakcie zawierania kontraktu ważne jest aby pacjent miał informacje w jaki sposób będzie przebiegać praca terapeutyczna.
- Możliwości i sposoby komunikowania się z terapeutą pomiędzy sesjami
- Informacje o superwizji psychoterapeuty
Branie udziału w superwizjach jest obowiązkiem każdego terapeuty. W trakcie zawierania kontraktu psychoterapeuta powinien przedstawić informacje o własnej superwizji oraz zapewnić pacjenta że superwizor pozna jedynie te szczegóły, które będą niezbędne do procesu superwizji.
- Omówienie robienia notatek bądź nagrywania sesji przez psychoterapeutę w celu superwizyjnym
- Zasady zachowania tajemnicy zawodowej
Psychoterapeuta ma obowiązek zachowania w tajemnicy wszelkich informacji dotyczących pacjenta w tym również wszelkie informacje dotyczące samego zgłoszenia się na terapię oraz brania w niej udziału. Musi również uzyskać zgodę pacjenta na ewentualne konsultacje z innymi specjalistami.
- Zasady zakończenia terapii
Każdy z wyżej wymienionych podpunktów powinien być szczegółowo i dogłębnie omówiony tak, aby pomiędzy pacjentem a terapeutą istniała jasność co do dalszego procesu leczenia. Podpunkty te są standardowymi ustaleniami każdego kontraktu terapeutycznego. Niekiedy jednak jest on rozszerzany w zależności od diagnozy trudności z którymi zmaga się pacjent. I tak np. w anoreksji będzie obejmować również założenia dotyczące nabierania bądź utrzymywania konkretnej wagi przez pacjenta, a w sytuacji terapii dzieci i młodzieży będzie również obejmować zobowiązania i odpowiedzialność rodziców np. co do sposobów wspierania leczenia.
W trakcie precyzowania kontraktu pacjent ma prawo dopytać psychoterapeutę o jego wykształcenie, doświadczenie czy metody pracy. Jest to ważny aspekt ponieważ wpływa na budowanie zaufania oraz sprzyja atmosferze bezpieczeństwa.
Kontrakt terapeutyczny – rola celów w przebiegu terapii
W zależności od nurtu w którym pracuje psychoterapeuta oraz dynamiki sesji w kontrakcie terapeutycznym określa się ogólne bądź bardzo szczegółowe cele terapeutyczne. Musi istnieć pełna zgoda pomiędzy pacjentem i terapeutą co do możliwości osiągnięcia celu terapii. Zdarza się, że pacjent zgłasza się z trudnością której psychoterapeuta nie może zrealizować np. pozbycie się lęku z życia. Nie jest to możliwe, ponieważ lęk istnieje w naszych emocjach i jest naturalnie wpisany w życie ludzkie. Taki cel należy przeformułować
, tak aby jego osiągnięcie było możliwe np. nabycie sposobów radzenia sobie z lękiem. Ważne jest aby pacjent w pełni akceptował cel terapii ponieważ to on będzie wkładał największy wysiłek, czy to emocjonalny czy finansowy, w jego realizację. W trakcie psychoterapii, na różnych jej etapach, warto również powracać do ustalonego na początku celu i sprawdzać czy jest on realizowany. Niekiedy w trakcie trwania terapii uwidacznia się potrzeba przeformułowania celu. Dzieje się tak gdy ten początkowo ustalony został zrealizowany ale pacjent chce podjąć pracę nad innym aspektem. Taka elastyczność jest istotna ponieważ w trakcie procesu psychoterapii może zachodzić wiele zmian. Weryfikacja celów pozwala także określić w jakim stopniu pacjentowi udało się je zrealizować.
Znaczenie kontraktu terapeutycznego
Dzięki zawarciu kontraktu terapeutycznego, pacjent ma możliwość wzięcia świadomej odpowiedzialności za proces leczenia i wyrażenia ostatecznej zgody na psychoterapię. Zyskuje on wiedzę jak będzie wyglądała terapia, za co odpowiedzialność leży po jego stronie a za co jest odpowiedzialny terapeuta. Kontrakt terapeutyczny daje również poczucie bezpieczeństwa, zarówno terapeucie jak i pacjentowi. Daje możliwość do odwołania się do niego w momencie wystąpienia niejasności co do warunków bądź efektów podjętego leczenia.
Zarówno pacjent jak i terapeuta mają prawo do zerwania kontraktu terapeutycznego. Gdy dzieje się tak ze strony psychoterapeuty ma on obowiązek wytłumaczenia powodów swojej decyzji. Taka sytuacja może wystąpić np. w wyniku powtarzających się zaniedbań ze strony pacjenta, braku efektów terapii, w sytuacji gdy terapia zamiast pomagać zaczyna szkodzić lub gdy pacjent oszukuje terapeutę.
Kontrakt terapeutyczny w psychoterapii dzieci i młodzieży – specyfika
Kontrakt terapeutyczny jest również zawierany w psychoterapii dzieci i młodzieży. Psychoterapia małych dzieci przebiega w formie swobodnej zabawy w której dziecko stopniowo ujawnia swoje emocje, myśli, pragnienia. Zadaniem terapeuty jest poznać świat wewnętrzny dziecka po to by pomóc mu w opracowaniu trudności ale też przybliżyć jej sedno rodzicom. Im starsze dziecko tym więcej w trakcie sesji rozmów a mniej gier czy zabawy. W zależności od wieku pacjenta cel działania uzgadnia się tylko z rodzicami/opiekunami prawnymi lub zarówno z rodzicami jak i z małoletnim. Ustalenie celu działania oraz zakresu interwencji realizuje prawo do autonomii i prywatności pacjenta. Pozwala na uzyskanie informacji czego będzie dotyczyć praca psychoterapeutyczna oraz określenie granicy poza którą nie należy wychodzi
. Kontrakt zawierany z dzieckiem czy nastolatkiem musi być dostosowany do rozwoju intelektualnego i emocjonalnego – tylko w takiej sytuacji można mówić o świadomej i dobrowolnej zgodzie na terapię.
Wraz z wiekiem pacjenta zmienia się zakres w którym rodzice są informowani o przebiegu terapii. Im starsze dziecko tym ten obszar staje się coraz węższy. Ważne jest aby zaznaczyć, że w terapii dzieci i młodzieży to małoletni jest pacjentem a nie jego rodzice. To wobec niego terapeuta jest zobowiązany do zachowania zasady poufności. Oznacza to, że terapeuta może powiedzieć dziecku to co mówią jego rodzice ale nie odwrotnie. Kierując się zasadą poufności terapeuta podaje rodzicom własne rozumienie trudności dziecka, nie relacjonuje dokładnego przebiegu spotkań. Wyjątek od tego stanowią sytuacje gdy zagrożone jest życie lub zdrowie dziecka lub innej osoby. Terapeuta próbuje wyważyć interesy obydwu stron, i dziecka czy nastolatka i jego rodziców. Nie powinien ani sprzymierzać się z nastolatkiem przeciw rodzicom jak również nie może być w roli „szpiega”, który będzie przekazywał opiekunom intymne zwierzenia pacjenta. Ważne jest aby terapeuta miał zaufanie zarówno pacjenta jak i jego rodziców – tylko w takiej sytuacji możliwa jest skuteczna terapia.
Opracowała mgr Magdalena Małysa-Chaber
Mgr Magdalena Małysa-Chaber
Psycholog, psychoterapeuta. Ukończyła psychologię stosowaną na Wydziale Nauk Społecznych Uniwersytetu Jagiellońskiego oraz pięcioletni kurs psychoterapii w nurcie psychodynamiczo – systemowym organizowany przez Fundację Rozwoju Terapii Rodzin.